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이 글은 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」 **[별지 제1호서식]**에 따른 선택의료급여기관(신규·변경)신청서 안내입니다.
의료급여 수급권자가 특정 의료급여기관을 지정하거나 변경·탈퇴하고자 할 때 사용하는 공식 서식입니다.
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📌 선택의료급여기관 신청서란?
- 정의: 의료급여 수급권자가 이용할 주 의료급여기관을 선택하거나 변경·탈퇴하기 위해 작성하는 신청서
- 법적 근거: 「의료급여법」 및 관련 규정
- 제출처: 주소지 관할 시·군·구청장
- 처리기간: 즉시 또는 통상 7일 이내
- 수수료: 없음
📌 주요 구성 항목
- 보장기관 기관명 및 기호
- 수급권자 인적사항
- 성명, 주민등록번호, 주소
- 신청사유
- 희귀난치성질환, 중증질환, 만성고시질환 등 상한일수 초과 연장
- 자발적 신청 가능
- 신규신청
- 선택의료급여기관명, 기관기호
- 추가 선택기관·한의원·치과의원 지정 가능
- 변경(탈퇴) 신청
- 기존 선택기관과 변경할 선택기관 기재
- 변경(탈퇴) 사유 명시
- 신청인 서명·날인
- 신청일자, 신청인 서명 또는 인
- 제출처: 시장·군수·구청장 귀하
⚠️ 작성 시 주의사항
- 선택기관 외 다른 의료급여기관 이용 시 의료급여 의뢰서 필요
- 의뢰서 없이 타 기관 이용 시 의료비 전액 본인 부담
- 추가 선택기관은 6개월 이상 복합질환자에 한하여 신청 가능
- 한의원·치과 선택 시 별도 본인부담금 부과됨
- 자발적 탈퇴자는 당해 연도 재신청 불가(단, 급여상한 초과자는 자동 적용)
📖 양식 미리보기
📂 다운로드
- 선택의료급여기관(신규·변경)신청서.pdf
- 선택의료급여기관(신규·변경)신청서.hwp
선택의료급여기관(신규변경)신청서.pdf
0.05MB
선택의료급여기관(신규변경)신청서.hwp
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💡 활용 예시
- 의료급여 수급권자가 새로운 병·의원을 주 의료기관으로 지정할 때
- 복합질환 치료로 추가 선택기관 등록 필요 시
- 기존 선택기관을 변경하거나 탈퇴하려는 경우
- 한의원·치과를 별도 지정하여 진료를 받고자 하는 경우
📚 출처
“이 글은 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」 [별지 제1호서식] 선택의료급여기관(신규·변경)신청서 원문을 기반으로 작성되었습니다.”
✅ 선택의료급여기관 신청서는 수급권자의 진료 편의와 비용 부담 완화를 위해 반드시 필요한 행정서식입니다.
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